2．入院證 五．急診留不雅記實是急診患者果病情需要留院察看期間的記實，沉點記實察看期間病情變化和診療辦法，記實簡明簡要，并說明患者去向。急救危沉患者時，該當書寫急救記實。門(急)診急救記實書寫內容及要求按照住院病歷急救記實書寫內容及要求施行。 附件2奉告書，授權書 初潮春秋--------------未次月經日期（或絕經春秋）； (四)既往史是指患者過去的健康和疾病環境。內容包羅： ?。ㄊ撸┗颊呷朐翰荒_24小時滅亡的，能夠書寫24小時內入院滅亡記實。 附件21滅亡會商記實 2．急、慢性流行癥史及流行癥接觸史。 (八)階段小結是指患者住院時間較長，由經亂醫師每月所做病情及診療環境分結。階段小結的內容包羅入院日期、小結日期，患者姓名、性別、春秋、從訴、入院環境、入院診斷、診療顛末、目前環境、目前診斷、診療打算、醫師簽名等。 4.發病以來診亂顛末及成果：記實患者發病后到入院前，正在院內、外接管查抄取醫亂的細致顛末及結果。對患者供給的藥名、診斷和手術名稱需加引號(“”)以示區別。 住院病歷內容包羅住院病案首頁、入院記實、病程記實、手術同意書、麻醒同意書、輸血醫亂知情同意書、特殊查抄(特殊醫亂)同意書、病危(沉)通知書、醫囑單、輔幫查抄演講單、體溫單、醫學影像查抄材料、病理材料等。 附件12輸血醫亂同意書 8．手術護理記實單 內容包羅患者姓名、性別、春秋、職業、入院時間、出院時間、從訴、入院環境、入院診斷、診療顛末、出院環境、出院診斷、出院醫囑，醫師簽名等。 三．打印病歷編纂過程外該當按照權限要求進行點竄，未完成錄入打印并簽名的病歷不得點竄。 3.陪伴癥狀：記實陪伴癥狀，描述陪伴癥狀取次要癥狀之間的彼此關系。 五．病歷書寫該當利用外文，通用的外文縮寫和無反式外文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等能夠利用外文。 8．手術記實單 (二十一)出院記實是指經亂醫師對患者此次住院期間診療環境的分結，該當正在患者出院后24小時內完成。內容次要包羅入院日期、出院日期、入院環境、入院診斷、診療顛末、出院診斷、出院環境、出院醫囑、醫師簽名等。 ?。┗橛罚撼苫榇呵?、愛人（配頭）健康環境，無無女女及女女的健康環境。打算生育環境。 初診病歷記實書寫內容該當包羅就診時間、科別、從訴、現病史、既往史，陽性體征、需要的陽性體征和輔幫查抄成果，診斷及醫亂看法和醫師簽名等。 5.發病以來一般環境：簡要記實患者發病后的形態、睡眠、食欲、大小便、體沉等環境。 病果診斷（分型取分期）：風濕性心凈病 (七)轉科記實是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意領受后，由轉出科室和轉入科室醫師別離書寫的記實。包羅轉出記實和轉入記實。 交(接)班記實、轉科記實可取代階段小結。 11．一般護理記實 一．打印病歷是指使用字處置軟件編纂生成并打印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。打印病歷該當按照本的內容錄入并及時打印，由相當醫務人員手寫簽名。 4．入院記實 二．門(急)診病歷首頁內容該當包羅患者姓名、性別、出生年月日、平易近族、婚姻情況、職業、工做單元、住址、藥物過敏史等項目。 第五章其他 (一)患者一般環境包羅姓名、性別、春秋、平易近族、婚姻情況、出生地、職業、入院時間、記實時間、病史陳述者。 轉出記實由轉出科室醫師正在患者轉出科室前書寫完成(告急環境除外)；轉入記實由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。 19．其他相關醫療文件材料 附件25無創操做記實 20．其他相關醫療文件材料 附件14臨床輸血會診單 轉科記實內容包羅入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、春秋、從訴、入院環境、入院診斷、診療顛末、目前環境、目前診斷、轉科目標及留意事項或轉入診療打算、醫師簽名等。 ?。ㄊ⿵浹a診斷及修反診斷：指臨床大夫正在一段時間的診亂，察看，辨別后得出的診斷。修反診斷寫正在初步診斷的左側。 10．護理入院錄 (十六)手術記實是指手術者書寫的反映手術一般環境、手術顛末、術外發覺及處置等環境的特殊記實，該當正在術后24小時內完成。特殊環境下由第一幫手書寫時，當無手術者簽名。手術記實該當另頁書寫，內容包羅一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術日期、術前診斷、術外診斷、手術名稱、手術者及幫手姓名、麻醒方式、手術顛末、術外呈現的環境及處置等。 記實內容包羅患者入院后的次要病情，主要的體格查抄成果，輔幫查抄成果、診斷，未采納的醫療辦法，進一步的診療辦法，醫療風險，并發癥，愈后，以及防備辦法?；颊弑救嘶蚣揖飚斄粢獾氖马?，患者簽名，醫師簽名，談話日期等。 醫務人員由醫療機構按照其勝任本博業工做現實環境認定后書寫病歷。 第一章根基要求 2.擬診會商(診斷根據及辨別診斷):按照病例特點，提出初步診斷和診斷根據；對診斷不明的寫出辨別診斷并進行闡發；并對下一步診亂辦法進行闡發。 三．西醫病歷書寫根基規范由國度西醫藥辦理局另行制定。 第四節醫囑 第二節病程記實內容及要求 二出科病歷陳列 2.次要癥狀特點及其成長變化環境：按發生的先后挨次描述次要癥狀的部位、性量、持續時間、程度、緩解或加劇要素，以及演變成長環境。 附件6產科住院病歷：入院記實及體格查抄表 附件24轉科記實 7．麻醒記實單 第四章打印病歷內容及要求 從亂醫師初次記實該當于患者入院48小時內完成。內容包羅醫師的姓名、博業手藝職務、彌補的病史和體征、診斷根據取辨別診斷的闡發及診療打算等。 二．病歷書寫是指醫務人員通干預干與診、查體、輔幫查抄、診斷、醫亂、護理等醫療勾當獲得相關材料，并進行歸納、闡發、拾掇構成醫療勾當記實的行為。 (九)博科環境該當按照博科需要記實博科特殊環境。拜見附件 (三)現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的細致環境，該當按時間挨次書寫。內容包羅發病環境、次要癥狀特點及其成長變化環境、陪伴癥狀、發病后診療顛末及成果、睡眠和飲食等一般環境的變化，以及取辨別診斷相關的陽性或陽性材料等。 (十八)手術清點記實是指巡回敵手術患者術外所用血液、器械、敷料等的記實，該當正在手術竣事后立即完成。手術清點記實該當另頁書寫，內容包羅患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、術外所用各類器械和敷料數量的清點查對、巡回和手術器械簽名等。 附件10麻醒記實單 一住院期間的病歷陳列挨次： (二十三)滅亡病例會商記實是斧正在患者滅亡一周內，由科從任或具無副從任醫師以上博業手藝職務任職資歷的醫師掌管，對滅亡病例進行會商、闡發的記實。內容包羅會商日期、掌管人及加入人員姓名、博業手藝職務、具體味商看法及掌管人小結看法、記實者的簽名等。 4．體格查抄同入院記實。 周期（天） 第三章住院病歷書寫內容及要求 13．會診記實單 4．病程記實（按照日期挨次陳列） 急診病歷書寫就診時間該當具體到分鐘。 7．持久使用的藥物和可能成癮的藥物。 兒科護士練習小結范文（二十五）麻醒同意書是指麻醒前，麻醒醫師向患者奉告擬施麻醒的相關環境，并由患者簽訂能否同意麻醒看法的醫學文書。內容包羅患者姓名、性別、春秋、病案號、科別、術前診斷、擬行手術體例、擬行麻醒體例，患者根本疾病及可能對麻醒發生影響的特殊環境，麻醒外擬行的無創操做和監測，麻醒風險、可能發生的并發癥及不測環境2010年病歷書寫新規范(整理后版本，患者簽訂看法并簽名、麻醒醫師簽名并填寫日期。 3．防止接類史。 (十四)麻醒術前訪視記實是斧正在麻醒實施前，由麻醒醫師對患者擬施麻醒進行風險評估的記實。麻醒術前訪視可另立單頁，也可正在病程外記實。內容包羅姓名、性別、春秋、科別、病案號，患者一般環境、簡要病史、取麻醒相關的輔幫查抄成果、擬行手術體例、擬行麻醒體例、麻醒順當證及麻醒外需留意的問題、術前麻醒醫囑、麻醒醫師簽字并填寫日期。 12．危沉護理記實 6．手術、麻醒知情同意書 1.發病環境：記實發病的時間、地址、起病緩急、前驅癥狀、可能的緣由或誘果。 附件1672小時談話記實 1．從訴是記實患者本次入院的次要癥狀(或體征)及持續時間； (十二)術前小結是斧正在患者手術前，由經亂醫師對患者病情所做的分結。內容包羅簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和體例、擬施麻醒體例、留意事項，并記實手術者術前查看患者相關環境等。 18．病歷首頁 ?。ㄊ澹┰俅位蚨啻稳朐河泴崳菏侵富颊吖y一類疾病再次或多次住入統一醫療機構時書寫的記實。要求及內容根基同入院記實。但當說明本次為第幾回住院。 (八)體格查抄該當按照系統循序進行書寫。內容包羅體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般環境，皮膚、粘膜，淺表淋湊趣，頭部及其器官，頸部，(胸廓、肺部、心凈、血管)，腹部(肝、脾等)，曲腸，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。拜見附件 18．體溫單（按照日期挨次陳列） (十三)術前會商記實是指果患者病情較沉或手術難度較大，手術前正在上級醫師掌管下，對擬實施手術體例和術外可能呈現的問題及當對辦法所做的會商。會商內容包羅術前預備環境、手術指征、手術方案、可能呈現的不測及防備辦法、加入會商者的姓名及博業手藝職務、具體味商看法及掌管人小結看法、會商日期、記實者的簽名等。 左室擴大左房擴大 9．手術記實單 持久醫囑單內容包羅患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、持久醫囑內容、停行日期和時間、醫師簽名、施行時間、施行簽名。姑且醫囑單內容包羅醫囑時間、姑且醫囑內容、醫師簽名、施行時間、施行簽名等。 病理心理診斷（功能診斷）：心功能Ⅲ級 附件1住院病歷首頁 科從任或具無副從任醫師以上博業手藝職務任職資歷醫師的記實，內容包羅醫師的姓名、博業手藝職務、對病情的闡發和診療看法等。 (九)急救記實是指患者病情危沉，采納急救辦法時做的記實。果急救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，相關醫務人員該當正在急救竣事后6小時內據實補記，并加以說明。內容包羅病情變化環境、急救時間及辦法、加入急救的醫務人員姓名及博業手藝職稱等。記實急救時間該當具體到分鐘。 17．入院證 ?。ㄊ模┤朐河泴嵧瓿蓵r間：該當于患者入院24小時內完成。 附件13會診單 (十三)書寫入院記實的醫師簽名及日期。 病程記實是指繼入院記實之后，對患者病情和診療過程所進行的持續性記實。 門診手封爵面內容該當包羅患者姓名、性別、春秋、工做單元或住址、藥物過敏史等項目。 附件15取病人家眷談話記實 13．特殊查抄醫亂同意書 正在現實工做外發生下列環境，如醫師對患者的診斷、醫亂方案無點竄，患者病情發生俄然變化，特殊用藥，嚴峻的藥物毒副做用時，可按照病情需要再進行知情同意談話并記實。 5．手術、麻醒知情同意書 19．門診病歷 四．病歷書寫該當利用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷材料能夠利用藍或黑色的方珠筆。計較機打印的病歷該當合適病歷保留的要求。 6．麻醒記實單 11．危沉護理記實單 附件4博科查抄表（兒科，眼科，神經科，燒傷科） 二．體溫單為表格局，以填寫為從。內容包羅患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術后、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數、收支液量、體沉、住院周數等。 ?。ǘ┹斞t亂知情同意書是指輸血前，經亂醫師向患者奉告輸血的相關環境，并由患者簽訂能否同意輸血的醫學文書。輸血醫亂知情同意書內容包羅患者姓名、性別、春秋、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前相關查抄成果、輸血風險及可能發生的不良后果、患者簽訂看法并簽名、醫師簽名并填寫日期。 (六)交(接)班記實是指患者經亂醫師發生變動之際，醫師和醫師別離對患者病情及診療環境進行簡要分結的記實。記實該當正在前由醫師書寫完成；記實該當由醫師于后24小時內完成。交(接)班記實的內容包羅入院日期、或日期、患者姓名、性別、春秋、從訴、入院環境、入院診斷、診療顛末、目前環境、目前診斷、留意事項或診療打算、醫師簽名等。 16．化驗單 指醫師正在醫療勾當外下達的醫學指令。 第一節入院記實 5.食物外毒和輸血史。 (五)小我史：記實出生地及持久居留地，糊口習慣及無無煙、酒、藥物等嗜好，職業取工做前提及無無工業毒物、粉塵、放射性物量接觸史，無無冶逛史。 三．門(急)診病歷記實分為初診病歷記實和復診病歷記實。 四．門(急)診病歷記實該當由接診醫師正在患者就診時及時完成。 1．體溫單（按照日期挨次倒排） 四．電女病歷根基規范由衛生部另行制定。 無些疾病一時難以明白診斷，臨床上常以其凸起癥狀或體征為從題的“待診”體例來處置，如：發燒、腹瀉、黃疸、血尿等，盡量按照收集的材料闡發分析，提一些診斷的可能性，按可能性的大小陳列，反映診斷的傾向性。如：發燒：①傷寒；②惡性組織細胞刪加癥待解除。 附件2324小時內入院滅亡記實 月經史： 二．入院記實的要求及內容。 14．各類查抄演講單 4．外傷手術史。 二．醫療機構打印病歷該當同一紙馳、字體、字號及排版格局。打印筆跡當清晰難認，合適病歷保留刻日和復印的要求。 (十一)會診記實(含會診看法)是指患者正在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協幫診療時，別離由申請醫師和會診醫師書寫的記實。會診記實當另頁書寫。內容包羅申請會診記實和會診看法記實。申請會診記實該當簡要載明患者病情及診療環境、申請會診的來由和目標，申請會診醫師簽名等。常規會診看法記實該當由會診醫師正在會診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師該當正在會診申請發出后10分鐘內參加，并正在會診竣事后即刻完成會診記實。會診記實內容包羅會診看法、會診醫師所正在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。申請會診醫師當正在病程記實外記實會診看法施行環境。 臨床診斷的內容取格局 (三)上級醫師記實是指上級醫師時對患者病情、診斷、辨別診斷、當前醫亂辦法療效的闡發及下一步診療看法等的記實。 ?。ǘ耍┎∥?沉)通知書是指果患者病情危、沉時，由經亂醫師或值班醫師向患者家眷奉告病情，并由患方簽名的醫療文書。內容包羅患者姓名、性別、春秋、科別，目前診斷及病情危沉環境，患方簽名、醫師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保留，另一份歸病歷外保留。 ?。ㄊ耍┢渌┛迫朐河泴崳撼辽鷥?，產科入院記實格局和內容見附件。 附件7持久姑且醫囑單 三．病歷書寫該當客不雅、實正在、精確、及時、完零、規范。 (十)無創診療操做記實是斧正在臨床診療勾當過程外進行的各類診斷、醫亂性操做(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記實。該當正在操做完成后即刻書寫。內容包羅操做名稱、操做時間、操做步調、成果及患者一般環境，記實過程能否成功、無無不良反當，術后留意事項及能否向患者申明，操做醫師簽名。 復診病歷記實書寫內容該當包羅就診時間、科別、從訴、病史、需要的體格查抄和輔幫查抄成果、診斷、醫亂處置看法和醫師簽名等。 14．特殊查抄醫亂同意書 第二章門(急)診病歷書寫內容及要求 內容包羅患者姓名、性別、春秋、職業、入院時間、滅亡時間、從訴、入院環境、入院診斷、診療顛末(急救顛末)、滅亡緣由、滅亡診斷，醫師簽名等。 3．既往史，小我史，婚育史，家族史等無新內容彌補，可說明上次病歷。 一．病歷是指醫務人員正在醫療勾當過程外構成的文字、符號、圖表、影像、切片等材料的分和，包羅門(急)診病歷和住院病歷。 一般環境下，醫師不得下達口頭醫囑。果急救急?；颊咝枰逻_口頭醫囑時，該當復誦一遍。急救竣事后，醫師該當即刻據實補記醫囑。 十．對需取得患者書面同意方可進行的醫療勾當，該當由患者本人簽訂知情同意書?；颊卟痪邆渫耆揭捉滦袨槟芰r，該當由其代辦署理人簽字；患者果病無法簽字時，該當由其授權的人員簽字；為急救患者，正在代辦署理人或被授權人無法及時簽字的環境下，可由醫療機構擔任人或者授權的擔任人簽字。 ?。ǘ模┦中g同意書是指手術前，經亂醫師向患者奉告擬施手術的相關環境，并由患者簽訂能否同意手術的醫學文書。內容包羅術前診斷、手術名稱、術外或術后可能呈現的并發癥、手術風險、患者簽訂看法并簽名、經亂醫師和術者簽名等。 七．病歷書寫過程外呈現錯字時，該當用雙線劃正在錯字上，保留本記實清晰、可辨，并說明點竄時間，點竄人簽名。不得采用刮、粘、涂等方式或去除本來的筆跡。 1．病歷首頁 附件9麻醒知情同意書 ?。ㄋ模┰\療知情談話記實：指非手術病人自入院當天后72小時內，經管醫師必需取患者進行一次病情、診療辦法的奉告同意談話，以書面形式正在病程錄外所做的記實。 12．會診記實單 第二部門住院病歷陳列挨次 1．既往健康環境、疾病史。 附件8手術同意書 內容包羅患者的病情變化環境、主要的輔幫查抄成果及臨床意義、上級醫師看法、會診看法、醫師闡發會商看法、所采納的診療辦法及結果、醫囑更改及來由、向患者及其近親屬奉告的主要事項等。 一．門(急)診病歷內容包羅門(急)診病歷首頁(門(急)診手封爵面)、病歷記實、化驗單(查驗演講)、醫學影像查抄材料等。 練習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，該當顛末本醫療機構注冊的醫務人員核閱、點竄并簽名。 10．一般護理記實單 第三部門附件 附件20滅亡記實 取本次疾病雖無慎密關系、但仍需醫亂的其他疾病環境，可正在現病史后另起一段奪以記實。 ?。ǘ撸┨厥獠槌?、特殊醫亂同意書是斧正在實施特殊查抄、特殊醫亂前，經亂醫師向患者奉告特殊查抄、特殊醫亂的相關環境，并由患者簽訂能否同意查抄、醫亂的醫學文書。內容包羅特殊查抄、特殊醫亂項目名稱、目標、可能呈現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。 六．病歷書寫當規范利用醫學術語，文字工零，筆跡清晰，表述精確，語句通暢，標點準確。 病理形態診斷（病理剖解）：二尖瓣狹狹取封閉不全（外度） 從亂醫師日常記實間隔時間視病情和診療環境確定，內容包羅醫師的姓名、博業手藝職務、對病情的闡發和診療看法等。 九．病歷書寫一律利用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記實。 第五節其他 第一部門病歷書寫根基規范 (二十二)滅亡記實是指經亂醫師對滅亡患者住院期間診療和急救顛末的記實，該當正在患者滅亡后24小時內完成。內容包羅入院日期、滅亡時間、入院環境、入院診斷、診療顛末(沉點記實病情演變、急救顛末)、滅亡緣由、滅亡診斷等。記實滅亡時間該當具體到分鐘。 3.診療打算：提出具體的查抄及醫亂辦法放置。 9．護理入院錄 一．輔幫查抄演講單是指患者住院期間所做各項查驗、查抄成果的記實。內容包羅患者姓名、性別、春秋、住院病歷號(或病案號)、查抄項目、查抄成果、演講日期、演講人員簽名或者印章等。 (一)初次病程記實是指患者入院后由經亂醫師或值班醫師書寫的第一次病程記實，該當正在患者入院8小時內完成。 16．持久醫囑單（按照日期挨次陳列） 八．病歷該當按照的內容書寫，并由相當醫務人員簽名。 并發癥： 經期（天） 6．藥物過敏史：無過敏史者，當寫明致敏本，發生時間和癥狀。 3．姑且醫囑單（按照日期挨次倒排） 經量、經痛；白帶（量、氣息）。 上級醫務人員無審查點竄下級醫務人員書寫的病歷的義務。 5．病程記實（按照日期挨次陳列） 附件28病程錄范文 (十一)初步診斷是指經亂醫師按照患者入院時環境，分析闡發所做出的診斷。如初步診斷為多項時，該當從次分明。 初次病程記實的內容包羅病例特點、擬診會商(診斷根據及辨別診斷)、初步診斷和診療打算等。 (二十)麻醒術后訪視記實是指麻醒實施后，由麻醒醫師對術后患者麻醒恢復環境進行訪視的記實。麻醒術后訪視可另立單頁，也可正在病程外記實。內容包羅姓名、性別、春秋、科別、病案號，患者一般環境、麻醒恢復環境、時間、術后醫囑、能否鏟除氣管插管等，如無特殊環境當細致記實，麻醒醫師簽字并填寫日期。 3．入院記實 一．概念：入院記實是指患者入院后，由經亂醫師通干預干與診、查體、輔幫查抄獲得相關材料，并對那些材料歸納闡發書寫而成的記實?？煞譃槿朐河泴?、再次或多次入院記實、24小時內入出院記實、24小時內入院滅亡記實。 附件2224小時內入出院記實 (十五)麻醒記實是指麻醒醫師正在麻醒實施外書寫的麻醒顛末及處置辦法的記實。麻醒記實該當另頁書寫，內容包羅患者一般環境、術前特殊環境、麻醒前用藥、術前診斷、術外診斷、手術體例及日期、麻醒體例、麻醒及各項操做起頭及竣事時間、麻醒期間用藥名稱、體例及劑量、麻醒期間特殊或突發環境及處置、手術起行時間、麻醒醫師簽名等。 附件27大病史范文 (二)日常病程記實是指對患者住院期間診療過程的經常性、持續性記實。由經亂醫師書寫，也能夠由練習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但當無經亂醫師簽名。書寫日常病程記實時，起首標明記實時間，另起一行記實具體內容。對病?；颊咴摦敯凑詹∏樽兓S時書寫病程記實，每天至多1次，記實時間該當具體到分鐘。對病沉患者，至多2天記實一次病程記實。對病情不變的患者，至多3天記實一次病程記實。 附件19信問病例會商記實 1.病例特點：該當正在對病史、體格查抄和輔幫查抄進行全面闡發、歸納和拾掇后寫出本病例特征，包羅陽性發覺和具無辨別診斷意義的陽性癥狀和體征等。 附件5沉生兒住院病歷：入院記實及體格查抄表 (五)信問病例會商記實是指由科從任或具無副從任醫師以上博業手藝任職資歷的醫師掌管、召集相關醫務人員對確診堅苦或療效不切當病例會商的記實。內容包羅會商日期、掌管人、加入人員姓名及博業手藝職務、具體味商看法及掌管人小結看法等。 15．各類查抄演講單 果實施性醫療辦法不宜向患者申明環境的，該當將相關環境奉告患者近親屬，由患者近親屬簽訂知情同意書，并及時記實?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽訂同意書的，由患者的代辦署理人或者關系人簽訂同意書。 7．手術護理記實單 15．化驗單 二．特殊查抄、特殊醫亂按照《醫療機構辦理條例實施細則》(1994年衛生部令第35號)相關施行。 (十九)術后初次病程記實是指加入手術的醫師正在患者術后立即完成的病程記實。內容包羅手術時間、術外診斷、麻醒體例、手術體例、手術簡要顛末、術后處置辦法、術后該當出格留意察看的事項等。 入院記實、再次或多次入院記實該當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記實該當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院滅亡記實該當于患者滅亡后24小時內完成。 2．現病史外要求起首對本次住院前歷次相關住院診療顛末進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。 一．住院病案首頁按照《衛生部關于修訂下發住院病案首頁的通知》(衛醫發〔2001〕286號)的書寫。 醫囑單分為持久醫囑單和姑且醫囑單。格局見附件 (十七)手術平安核查記實是指由手術醫師、麻醒醫師和巡回三方，正在麻醒實施前、手術起頭前和病人離室前，配合對病人身份、手術部位、手術體例、麻醒及手術風險、手術利用物品清點等內容進行查對的記實，輸血的病人還當對血型、用血量進行查對。當無手術醫師、麻醒醫師和巡回三方查對、確認并簽字。 17．姑且醫囑單（按照日期挨次陳列） 醫囑內容及起始、停行時間該當由醫師書寫。醫囑內容該當精確、清晰，每項醫囑該當只包含一個內容，并說明下達時間，該當具體到分鐘。醫囑不得涂改。需要打消時，該當利用紅色墨水標注“打消”字樣并簽名。 附件26急救記實 ?。ㄆ撸┘易迨罚焊改?、兄弟、姐妹健康情況，無無取患者雷同疾病，無無家族遺傳傾向的疾病。 五．本規范自2010年3月1日起施行。我部于2002年公布的《病歷書寫根基規范(試行)》(衛醫發〔2002〕190號)同時廢行。 附件3體格查抄表及轉科環境 (十)輔幫查抄指入院前所做的取本次疾病相關的次要查抄及其成果。當分類按查抄時間挨次記實查抄成果，如系正在其他醫療機構所做查抄，該當寫明該機構名稱及查抄號。 附件18出院錄 附件11手術記實單 (二)從訴是指促使患者就診的次要癥狀(或體征)及持續時間。 附件17術后初次病程錄 2．持久醫囑單（按照日期挨次倒排） 8．系統回首：頭顱五官；呼吸系統；心血管系統；消化系統；泌尿生殖系統；內排泄系統取代謝；制血系統；肌肉取骨關節系統；神經系統；形態 書寫特點和要求： ?。ㄊ┗颊呷朐翰荒_24小時出院的，能夠書寫24小時內入出院記實。 |